Статья дает определение такому заболеванию как милиарный туберкулез, описывает его особенности и отличия от других форм туберкулеза. Прилагается характеристика возбудителя болезни у человека. Перечислены причины первичного заражения, генерализации инфекции и развития такой формы как острый милиарный туберкулез.
Описаны клинические проявления болезни, особенности течения в разных органах (острый милиарный туберкулез легких, милиарно-язвенный туберкулез кожи и слизистых). Перечислены лабораторные методы, которые становятся основанием для постановки диагноза: бактериологические пробы, рентгенография. Описаны методы лечения заболевания, приведены примеры курсов медикаментозной терапии на разных стадиях патологии. Прилагается перечень заболеваний со схожей симптоматикой, от которых необходимо дифференцировать милиарный вид туберкулеза. Указаны данные об эффективности терапии и возможных исходах заболевания.
Милиарная форма туберкулеза (от лат. milium — просяное зерно) — разновидность диссеминированного (рассеянного) туберкулеза. Для болезни характерно острое течение, распространение инфекции гематогенным путем и образование мелких очагов (до 2 мм) в тканях. Лимфогенная стадия отсутствует. Различают милиарный туберкулез легких, если болезнь поражает только легочную паренхиму, и милиарный сепсис — состояние, при котором происходит генерализация процесса.
Фото 1. Диссеминация легких.
Диссеминированный туберкулез — это патология, связанная с распространением микобактерий одним из возможных способов (с кровью, лимфой или в составе обеих жидкостей) и появлении вторичных очагов. Болезнь может протекать в острой, подострой либо хронической форме с образованием туберкулезных гранулем во внутренних органах. К местам локализации вторичны очагов относятся не только легкие, но и печень, кишечник, селезенка, кожи и костная ткань.
Фото 2. Микобактерии распространяются с током крови и лимфы.
Возбудитель милиарного туберкулеза легких у человека — это патогенные кислотоустойчивые микобактерии рода Mycobacterium. У большинства пациентов клиническая картина заболевания вызвана видом Mycobacterium tuberculosis (более 90% больных легочной формой туберкулеза), реже регистрируют случаи заражения видами M. bovis (бычий вид) или M. africanum (промежуточный). Первичное заражение происходит аэрогенным путем, реже контактным или трансплацентарным. Вирулентность возбудителя, то есть его способность вызывать развитие симптомов болезни, зависит от общего состояния инфицированного человека. Некоторые факторы снижают устойчивость к патогенному воздействию микобактерий:
Фото 3. Легкие поражаются палочкой Коха.
Диссеминированный туберкулез легких может развиваться при первичном заражении, в таком случае речь идет о ранней генерализации процесса. У большинства пациентов диссеминация происходит спустя несколько лет после выздоровления и связана с явлением поздней генерализации. Основная причина повторного распространения микобактерий и развития острого милиарного туберкулеза легких - это наличие остаточных очагов инфекции в лимфатических узлах, которая длительное время никак не проявляется, а затем активизируется при благоприятных условиях.
Фото 4. Иммунодефицит.
Милиарному туберкулезу свойственна гематогенная форма распространения. Патогенные бактерии проникают в кровеносное русло (бактериемия) и разносятся с током крови, вызывая характерные изменения в организме. Наличие микобактерий в крови не гарантирует развитие клинических признаков заболевания. Важную роль в патогенезе играет повышенная чувствительность клеток к бактериям туберкулеза и их токсинам. Происходит повышение проницаемости стенок сосудов, и возбудитель туберкулеза проникает в окружающие ткани.
Фото 5. Недостаток витаминов может ухудшить клиническую картину.
Острая форма диссеминированного туберкулеза легких возникает при значительном снижении уровня иммунной защиты и высокой бактериемии. Бактерии проникают в перегородки и стенки альвеол, а по ходу капилляров происходит формирование желто-серых бугорков до 2 мм в диаметре. Гранулемы располагаются равномерно в обоих легких. Наблюдается активная инфильтрация (скопление биологических жидкостей в паренхиме) и развивается отек легких.
Фото 6. Обширный отек легких.
Клиническая картина заболевания развивается в течение 3-5 дней и наиболее выражена спустя 7-10 дней после заражения. Первые симптомы, по которым можно заподозрить острый диссеминированный туберкулез:
Фото 7. Высыпания на груди при милиарном туберкулезе легких.
При несвоевременном лечении существует риск развития осложнений. С кровью микобактерии разносятся в другие органы, явление носит название "туберкулезный сепсис". Среди опасных симптомов, которыми характеризуется генерализованная форма, можно выделить:
Фото 8. Одышка.
Милиарный туберкулез — это острое заболевание, для которого характерна генерализация процесса. Поражение кожи и слизистых оболочек становится причиной развития милиарно-язвенного туберкулеза. В большинстве случаев такая форма наблюдается у пациентов с открытым туберкулезом легких или кишечника. Чаще на слизистой оболочке рта или перианальной области, реже вокруг половых органов вначале формируются мелкие узелки. Болезнь прогрессирует, бугорки превращаются в язвы с неровными краями, которые кровоточат и вызывают болезненные ощущения. Соседние язвы сливаются между собой, по краям или на их дне могут возникать мелкие милиарные абсцессы ("зерна Трепа").
Тифоидная форма туберкулеза характеризуется тяжелым течением и появлением гранулем в различных органах. Необходимо проводить дополнительную дифференциальную диагностику милиарного туберкулеза с брюшным тифом, так как клинические проявления схожи. Для тифа характерна брадикардия, постепенное нарастание симптомов, расстройства пищеварения. Серологическое исследование покажет положительную реакцию Видаля, а при рентгенографии легких изменения не будут обнаружены.
Вариант течения милиарного туберкулеза | Клинические проявления |
тифоидный | повышенная температура, бред, спутанность сознания, боли в голове и животе, запоры, одышка, цианоз, увеличенная печень или селезенка |
легочный | поражение капиллярных сосудов малого круга кровообращения, цианоз, тахикардия |
менингиальный | сочетается с туберкулезом мягких мозговых оболочек, присутствуют симптомы менингита |
Таблица с признаками разных форм милиарного туберкулеза.
Окончательный диагноз ставит врач на основании клинической картины заболевания и дополнительных лабораторных исследований. Патофизиологические расстройства и внешние признаки не являются специфичными. Они могут сориентировать врача и помочь выбрать правильный алгоритм диагностики.
При опросе пациента важно узнать информацию о проведенной вакцинации БЦЖ, случаях контакта с носителями туберкулеза. Риск развития милиарной формы туберкулеза повышается у больных, которые переболели первичным легочным туберкулезом 2-3 года назад. Для утверждения диагноза необходимо провести дополнительную диагностику для выявления возбудителя.
На обзорной рентгенограмме легких изменения выявляются не ранее 10-14-го дня от начала острых клинических симптомов. Характерно множество мелких очаговых теней, средней интенсивности, с нечеткими контурами, располагающимися цепочками по ходу сосудов во всех отделах легких с обязательным поражением верхушек и субкортикальных отделов. Очаги не склонны к слиянию и образованию полостей распада. Легочный рисунок плохо дифференцируется, корни редуцированы, имеется краевая компенсаторная эмфизема.
Дополнительные методы диагностики позволяют отличать клиническую картину милиарного туберкулеза от проявлений других болезней со схожей симптоматикой. Патологию дифференцируют от саркоидоза, гемосидероза легких, метастазов при злокачественных процессах, двусторонней пневмонии.
Фото 9. Опрос для выяснения клинической картины.
Лечение милиарного туберкулеза должно быть комплексным. По результатам обследования врач назначает адекватную медикаментозную терапию, направленную на устранение возбудителя и снятие симптомов. При туберкулезе показано двухфазное лечение:
Фото 10. Возбудитель туберкулеза угнетается медикаментами.
Лечение эффективно только при грамотной и своевременной диагностике. Спустя 2-3 недели пациенты ощущают улучшение, но это не должно стать причиной прекращения курса. Решение о длительности терапии принимает врач на основании стадии болезни и скорости выздоровления. При туберкулезе назначают комплекс из нескольких антибактериальных препаратов. Интенсивная фаза может требовать одновременного применения 3-4 и более средств. Среди распространенных противотуберкулезных медикаментов можно выделить:
В результате комплексного лечения милиарные очаги полностью рассасываются. Удается восстановить строение и функции легочной ткани, нормализовать строение сосудистых стенок. Некоторые бугорки могут подвергаться обызвествлению, но из-за своего небольшого размера не беспокоят пациента. При отсутствии лечения болезнь быстро прогрессирует, возникают осложнения, возможен летальный исход.
Ведь это очень редкая разновидность туберкулеза.