Милиарный туберкулез

Что такое милиарный туберкулез

Милиарная форма туберкулеза (от лат. milium — просяное зерно) — разновидность диссеминированного (рассеянного) туберкулеза. Для болезни характерно острое течение, распространение инфекции гематогенным путем и образование мелких очагов (до 2 мм) в тканях. Лимфогенная стадия отсутствует. Различают милиарный туберкулез легких, если болезнь поражает только легочную паренхиму, и милиарный сепсис — состояние, при котором происходит генерализация процесса.

Фото 1. Диссеминация легких.

Диссеминированный туберкулез — это патология, связанная с распространением микобактерий одним из возможных способов (с кровью, лимфой или в составе обеих жидкостей) и появлении вторичных очагов. Болезнь может протекать в острой, подострой либо хронической форме с образованием туберкулезных гранулем во внутренних органах. К местам локализации вторичны очагов относятся не только легкие, но и печень, кишечник, селезенка, кожи и костная ткань.

Фото 2. Микобактерии распространяются с током крови и лимфы.

Причины развития заболевания

Возбудитель милиарного туберкулеза легких у человека — это патогенные кислотоустойчивые микобактерии рода Mycobacterium. У большинства пациентов клиническая картина заболевания вызвана видом Mycobacterium tuberculosis (более 90% больных легочной формой туберкулеза), реже регистрируют случаи заражения видами M. bovis (бычий вид) или M. africanum (промежуточный). Первичное заражение происходит аэрогенным путем, реже контактным или трансплацентарным. Вирулентность возбудителя, то есть его способность вызывать развитие симптомов болезни, зависит от общего состояния инфицированного человека. Некоторые факторы снижают устойчивость к патогенному воздействию микобактерий:

• иммунодефицит (в том числе возрастные и сезонные иммунодефициты);
• патологии эндокринной системы;
• гиповитаминозы;
• нарушения обмена веществ.

Фото 3. Легкие поражаются палочкой Коха.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Миф или реальность: лечение рака легких народными средствами

Диссеминированный туберкулез легких может развиваться при первичном заражении, в таком случае речь идет о ранней генерализации процесса. У большинства пациентов диссеминация происходит спустя несколько лет после выздоровления и связана с явлением поздней генерализации. Основная причина повторного распространения микобактерий и развития острого милиарного туберкулеза легких - это наличие остаточных очагов инфекции в лимфатических узлах, которая длительное время никак не проявляется, а затем активизируется при благоприятных условиях.

Фото 4. Иммунодефицит.

Милиарному туберкулезу свойственна гематогенная форма распространения. Патогенные бактерии проникают в кровеносное русло (бактериемия) и разносятся с током крови, вызывая характерные изменения в организме. Наличие микобактерий в крови не гарантирует развитие клинических признаков заболевания.  Важную роль в патогенезе играет повышенная чувствительность клеток к бактериям туберкулеза и их токсинам. Происходит повышение проницаемости стенок сосудов, и возбудитель туберкулеза проникает в окружающие ткани.

Фото 5. Недостаток витаминов может ухудшить клиническую картину.

Особенности течения милиарного туберкулеза

Острая форма диссеминированного туберкулеза легких возникает при значительном снижении уровня иммунной защиты и высокой бактериемии. Бактерии проникают в перегородки и стенки альвеол, а по ходу капилляров происходит формирование желто-серых бугорков до 2 мм в диаметре. Гранулемы располагаются равномерно в обоих легких. Наблюдается активная инфильтрация (скопление биологических жидкостей в паренхиме) и развивается отек легких.

Фото 6. Обширный отек легких.

Клиническая картина заболевания развивается в течение 3-5 дней и наиболее выражена спустя 7-10 дней после заражения. Первые симптомы, по которым можно заподозрить острый диссеминированный туберкулез:

• признаки интоксикации (общая слабость, снижение веса, диспепсические расстройства);
• повышение температуры тела до 38-39 ?С;
• усиленное потоотделение;
• тахикардия;
• одышка;
• у некоторых пациентов — сухой кашель, иногда с небольшими слизистыми примесями;
• в ряде случаев — сыпь в области груди и живота, признак токсического тромбоза сосудов.

Фото 7. Высыпания на груди при милиарном туберкулезе легких.

При несвоевременном лечении существует риск развития осложнений. С кровью микобактерии разносятся в другие органы, явление носит название "туберкулезный сепсис". Среди опасных симптомов, которыми характеризуется генерализованная форма, можно выделить:

• туберкулезный менингит — воспаление оболочек головного мозга;
• долевая казеозная пневмония с образованием крупных очагов и некротическими изменениями в тканях легких;
• бактериальные некроз стенок сосудов, пропитывание легких кровью.

Фото 8. Одышка.

Милиарный туберкулез — это острое заболевание, для которого характерна генерализация процесса. Поражение кожи и слизистых оболочек становится причиной развития милиарно-язвенного туберкулеза. В большинстве случаев такая форма наблюдается у пациентов с открытым туберкулезом легких или кишечника. Чаще на слизистой оболочке рта или перианальной области, реже вокруг половых органов вначале формируются мелкие узелки. Болезнь прогрессирует, бугорки превращаются в язвы с неровными краями, которые кровоточат и вызывают болезненные ощущения. Соседние язвы сливаются между собой, по краям или на их дне могут возникать мелкие милиарные абсцессы ("зерна Трепа").

Тифоидная форма туберкулеза характеризуется тяжелым течением и появлением гранулем в различных органах. Необходимо проводить дополнительную дифференциальную диагностику милиарного туберкулеза с брюшным тифом, так как клинические проявления схожи. Для тифа характерна брадикардия, постепенное нарастание симптомов, расстройства пищеварения. Серологическое исследование покажет положительную реакцию Видаля, а при рентгенографии легких изменения не будут обнаружены.

Таблица с признаками разных форм милиарного туберкулеза.

Вторичный туберкулез

Диссеминированный туберкулез: сипмтомы, диагностика и лечение

Препарат Кларитромицин: самая точная инструкция по применению

Диагностика и дифференциальная диагностика

Окончательный диагноз ставит врач на основании клинической картины заболевания и дополнительных лабораторных исследований. Патофизиологические расстройства и внешние признаки не являются специфичными. Они могут сориентировать врача и помочь выбрать правильный алгоритм диагностики.

При опросе пациента важно узнать информацию о проведенной вакцинации БЦЖ, случаях контакта с носителями туберкулеза. Риск развития милиарной формы туберкулеза повышается у больных, которые переболели первичным легочным туберкулезом 2-3 года назад. Для утверждения диагноза необходимо провести дополнительную диагностику для выявления возбудителя.

• Результаты пробы Манту могут быть малоинформативными. При остром милиарном туберкулезе ответная реакция на туберкулин будет отрицательная либо слабоположительная.
• Исследование мокроты при милиарной форме туберкулеза не проводят. Кашель сухой, мокрота в большинстве случаев не выделяется, а раздражающие ингаляции противопоказаны. Бактериологическое исследование крови позволяет выявить возбудителя в 15-18% случаев.
• Самый информативный метод диагностики — рентгенография. В первые 10-14 дней заболевания на снимках виден обширный отек легких (смазанность рисунка, появление специфической сетки одновременно в правом и левом легком). Спустя 3 недели можно заметить милиарные очаги — тени до 2 мм в диаметре, расположенные повсеместно от верхушки до нижних отделов легких.

На обзорной рентгенограмме легких изменения выявляются не ранее 10-14-го дня от начала острых клинических симптомов. Характерно множество мелких очаговых теней, средней интенсивности, с нечеткими контурами, располагающимися цепочками по ходу сосудов во всех отделах легких с обязательным поражением верхушек и субкортикальных отделов. Очаги не склонны к слиянию и образованию полостей распада. Легочный рисунок плохо дифференцируется, корни редуцированы, имеется краевая компенсаторная эмфизема.

Дополнительные методы диагностики позволяют отличать клиническую картину милиарного туберкулеза от проявлений других болезней со схожей симптоматикой. Патологию дифференцируют от саркоидоза, гемосидероза легких, метастазов при злокачественных процессах, двусторонней пневмонии.

Фото 9. Опрос для выяснения клинической картины.

Особенности лечения

Лечение милиарного туберкулеза должно быть комплексным. По результатам обследования врач назначает адекватную медикаментозную терапию, направленную на устранение возбудителя и снятие симптомов. При туберкулезе показано двухфазное лечение:

• 1 фаза — интенсивная антибактериальная терапия;
• 2 фаза — продолжение медикаментозного лечения, закрепление результата.

Фото 10. Возбудитель туберкулеза угнетается медикаментами.

Лечение эффективно только при грамотной и своевременной диагностике. Спустя 2-3 недели пациенты ощущают улучшение, но это не должно стать причиной прекращения курса. Решение о длительности терапии принимает врач на основании стадии болезни и скорости выздоровления. При туберкулезе назначают комплекс из нескольких антибактериальных препаратов. Интенсивная фаза может требовать одновременного применения 3-4 и более средств. Среди распространенных противотуберкулезных медикаментов можно выделить:

1. Стрептомицин — первый антибиотик широкого спектра, у которого была обнаружена противотуберкулезная активность. Применение стрептомицина актуально на всех стадиях лечения заболевания.
2. Рифампицин — широко используется для лечения туберкулеза, обладает широким спектром действия.
3. Парааминосалициловая кислота оказывает слабый антибактериальный эффект, используется в качестве дополнительного средства совместно с антибиотиками.

В результате комплексного лечения милиарные очаги полностью рассасываются. Удается восстановить строение и функции легочной ткани, нормализовать строение сосудистых стенок. Некоторые бугорки могут подвергаться обызвествлению, но из-за своего небольшого размера не беспокоят пациента. При отсутствии лечения болезнь быстро прогрессирует, возникают осложнения, возможен летальный исход.

Видео: Всё о туберкулезе легких