Определение правильной стадии и формы злокачественной опухоли: классификация рака легкого

Классификация рака лёгких, код по МКБ 10

Согласно международной системе болезней, эта патология относится к рубрикам:

• С33 — злокачественное новообразование трахеи.
• С34 — злокачественные новообразования бронхов и лёгких.

Виды патологии

Опухоли лёгкого имеют множество разновидностей и форм, у каждой из которых свои особенности в течении и нюансы лечения. Поэтому так важно точно установить все критерии опухоли.

Гистологическая

Выделяет следующие виды рака лёгких:

• эпидермоидный (плоскоклеточный);
• мелкоклеточный;
• аденокарцинома;
• крупноклеточный;
• смешанный.

По клеточному строению

Такая система отражает степень разделения клеток опухоли:

• высокодифференцированные;
• умеренно дифференцированные;
• низкодифференцированные.

Клинико-анатомическая

В зависимости от локализации они могут быть:

• Центральные (прикорневые).
• Периферические.

По системе ТNМG

Является самой популярной, так как отражает важные характеристики новообразования.

Каждая буква имеет определённое значение и пишется с цифровым индексом от 0 до 4. Подробно будет рассмотрена ниже.

По распространению в организме

Система, созданная советскими онкологами, отражает распространённость злокачественного процесса в организме. Выделяют четыре стадии:

• Первая — опухоль небольших размеров (до трёх см), не выходит за пределы сегмента лёгкого или находится в пределах одного сегментарного бронха. На этой стадии метастазы отсутствуют.
• Вторая — опухоль увеличивается в размере до шести см, но всё ещё находится в пределах сегмента. Обнаруживаются метастазы в ближайшие лимфатические узлы (пульмональные, бронхопульмональные).

Фото 1. Опухоль небольшого размера в легком, не выходящая за его пределы, находится в одном бронхе.

• Третья — опухоль растёт (более шести см) и выходит за пределы сегмента лёгкого, может прорастать через соседние бронхи, закрывая их просвет. Метастазы в региональные лимфатические узлы: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные.
• Четвёртая — опухоль продолжает расти и выходит за пределы лёгкого, поражая плевру, перикард и другие органы и ткани. Множественные метастазы бывают как в региональных, так и в отдалённых лимфоузлах.

Гистологические разновидности

Основаны на микроскопическом изучении клеточной структуры новообразования. Однако, они не имеют особого значения для клиницистов, так как одинаковые опухоли могут протекать по-разному. Все новообразования по гистологическому строению делятся на две большие группы: мелкоклеточные и немелкоклеточные.

Мелкоклеточный

По форме клеток он может быть: мелкозернистый, овсяноклеточный, веретёноклеточный, плеоморфный, воспалительный миофибробластический.

Фото 2. Примерный вид мелкоклеточной опухоли легкого, в зависимости от того, какая форма клеток, он имеет несколько разновидностей.

Этот вид является самым злокачественным из всех из-за скрытого течения и быстрого метастазирования. Опухоль развивается из клеток Кульчицкого (эпителиоциты, лежащие на базальной мембране бронхов), она очень быстро растёт, способна удвоить свой объём в течение месяца. Такая форма встречается у 20% пациентов с раком лёгких, прогноз при ней самый неблагоприятный.

Немелкоклеточный

Встречается в 80% случаев и включает в себя:

1. Крупноклеточный — неоднородная опухоль, которая состоит из различных элементов. Чаще всего локализуется в верхней или нижней доле лёгкого. Носит агрессивный характер, но менее злокачественная, чем мелкоклеточная форма.
2. Плоскоклеточный — самый встречаемый вид, развивающийся из эпителия бронхов второго — четвёртого порядка (в редких случаях из мелких). Около 50% больных раком лёгких имеют эту форму, которая развивается на фоне курения. Её характерной особенностью является спонтанный самораспад.
3. Аденокарцинома — возникает из железистых клеток бронхов или из рубцовой ткани. Весьма агрессивная форма, которая чаще поражает женщин.

4. Смешанный (диморфный) — редко встречаемая форма рака, которая состоит и из эпителиальных и железистых клеток. В связи со своим строением приобретает свойства обоих видов опухолей (железистой и плоскоклеточной).

Реже встречаются следующие формы патологии:

• 

  Аденокистозный рак (цилиндрома) — раньше относилась к доброкачественным новообразованиям гортани. Встречается в 90% всех опухолей горла, развивается из его железистых клеток и прорастает в подслизистую оболочку.

Редко метастазирует, поэтому имеет благоприятный прогноз.

• Карциноид — типичный, атипичный. Первый формируется в центре органа и растёт в его глубину. Редко метастазирует, чаще встречается в возрасте 40–50 лет. Способен к продукции биологически активных веществ. Атипичный — 20% от всех карциноидов. Растёт с периферии и часто даёт метастазы (50% случаев).
• Мукоэпидермоидный — растёт из клеток бронхиальных желёз (иногда в трахеи). Характеризуется инфильтративным ростом.

При всех перечисленных видах опухоль проходит идентичные стадии (4 — описаны выше), отличия заключаются в скорости и выраженности их проявления у разных форм.

Разновидности по клеточному строению

Эта классификация является одной из ключевых в определении прогнозов и тактики лечения.

Что это и чем отличается

Такая классификация указывает на степень дифференцировки клеток новообразования. Она может быть трёх уровней:

1. 

   Высокодифференцированный — клетки опухоли представлены слегка изменёнными, из них состоит поражённый орган. Ткань опухоли имеет правильную гистиоархитектонику, но наблюдается клеточная атипия.

Он отличается медленным ростом и относительно доброкачественным течением, редко метастазирует. Прогноз благоприятный.

2. Умеренно дифференцированный — занимает промежуточное положение между высоко и низкодифференцированным.

Он характеризуется изменением клеток, которые похожи на нормальные, но в них обнаруживаются значительные изменения. Наблюдается клеточная и тканевая атипия. Нарушена гистиоархитектоника тканей. Такие образования являются опасней, чем первый вид.

3. Низко или недифференцированный — самый злокачественный и быстротекущий из всех, клетки делятся с невероятной скоростью и быстро дают отдалённые метастазы. Клетки такой опухоли полностью утратили дифференцировку и внешне напоминают стволовые.

Низкодифференцированный

Злокачественные опухоли обладают этой степенью деления. Наблюдается полная атипия, все клетки не похожи друг на друга, имеют разную форму и размеры. Расположение клеток беспорядочное, слои не определяются. Низко или недифференцированный рак отличается бесконечной способностью к делению и инфильтративным ростом. Такие опухоли имеют огромные размеры и большое количество метастаз ещё до того, как будут обнаружены. Прогнозы максимально неблагоприятны, особенно при поздней диагностике.

Клинико-анатомическая классификация

Характеризует злокачественное новообразование по его локализации в лёгком относительно бронхиального древа.

Чем отличается

Разница состоит в том, что центральные формы легче диагностировать. Это связано с тем, что во время роста они закрывают просвет крупного бронха или трахеи, приводящее к ателектазу лёгкого. В некоторых случаях может присоединятся пневмония.

Такое тяжёлое осложнение способствует поступлению больного в медицинское учреждение, где и обнаруживается причина. Плюсом является то, что таким образом опухоль может быть диагностирована ещё на ранней стадии, а это значительно улучшает прогноз для лечения.

Виды

Выделяют три.

Центральный или прикорневой

Центральный или прикорневой прорастает в крупных бронхах 1–4 порядка (редко трахея). Такая форма рано даёт клинические проявления, благодаря чему возможна ранняя диагностика. Эти опухоли хорошо визуализируется при бронхоскопии. Разделение по виду роста:

• Эндобронхиальный: растёт в полость бронха.
• Перибронхиальный: растёт вокруг органа в лёгочную ткань.
• Инфильтративный: опухоль прорастает ткань лёгкого, заменяя здоровые клетки на опухоль.

Иногда встречаются смешанные виды.

Периферический

Периферический локализуется в бронхах мелкого порядка, терминальных или альвеолах (редко). Он характеризуется медленным ростом и бессимптомным течением.

Периферическая форма характеризуется поздней диагностикой (или случайно), так как клинически начинает проявляться на поздних стадиях.

Существует несколько видов:

• Узловая (круглая опухоль): представляет собой объёмное образование в лёгком.
• Пневмониеподобная: на рентгенограмме имеет вид инфильтрата.
• Полостная: содержит в себе полость распада.

Атипичный

Атипичный встречаются редко. Характеризуются нетипичной локализацией, иногда выходящей за пределы лёгкого и имитацией клиники других заболеваний. Виды:

• Медиастинальный: поражение органов средостения.
• Церебральный: клиника повреждения центральной нервной системы.
• Милиарный карциноматоз: имитирует милиарный туберкулёз лёгких.
• Верхушечный рак лёгкого (Панкоста).

Прикорневой рак встречается гораздо чаще, типичная локализация — верхние сегменты в области разветвления бронхов.

Медиастинальный

Характеризуется клиническими поражениями органов средостения.

Это возникает в результате сдавления опухолью или увеличенными лимфатическими узлами средостения (из-за метастазов), находящихся в нём структур.

При этом наблюдаются следующие характерные симптомы:

• Болезненность в грудной клетке.
• Сухой приступообразный кашель.
• Изменение голоса — осиплость — из-за поражения возвратного нерва.
• Выраженная одышка.
• Дисфагия (нарушение глотания), вплоть до непроходимости.
• Синдром верхней полой вены (отёк головы и шеи).

Эти симптомы не специфичны, как и при любых атипичных формах, поэтому необходимо тщательно проводить дифференциальную диагностику.

Злокачественная опухоль по ТНМ

Была разработана Пьером Денуа ещё в середине ХХ века. В первоначальном варианте она включала три показателя TNM, затем был добавлен четвёртый — G.

Прогнозы: сколько с ней живут

На данный момент такая система является международной. Её основные возможности:

• Определение прогноза.
• Формирования тактики лечения.
• Оценка проведённых терапевтических мероприятий.
• Обмен информацией между врачами и лечебными учреждениями.
• Изучения динамики течения процесса.

Характеристика злокачественной формы по ТНМ

Каждый знак в названии классификации имеет определённое значение:

Т (от латинского tumor — опухоль) — указывает объём, локализацию и распространение опухоли.

Т_х — недостаточно информации для характеристики новообразования или поражённые клетки обнаруживаются только в промывных водах лёгких и мокроте.

Т₀ — опухоль не обнаруживается.

Т_is — поверхностный рак (не инвазивный).

Т₁ — объём новообразования не превышает трёх см, оно не выходит за пределы доли лёгкого.

Т₂ — размер превышает 3 см, опухоль прорастает висцеральную плевру, достигает корня лёгкого, но не поражает его целиком.

Т₃ — новообразование любого размера, повреждает весь орган и переходит на грудную клетку, париетальную плевру, перикард.

Т₄ — опухоль любого объёма, поражает близлежащие органы: сердце, позвонки, крупные сосуды, трахею, пищевод.

N (от латинского nodus — узел) — указывает на наличие метастазов в региональных лимфатических узлах.

N_x — отсутствует информация о состоянии лимфатических узлов (ЛУ).

N₀ — отсутствуют признаки метастазов в ЛУ.

N₁ — признаки поражения перибронхиальных и корниальных ЛУ на стороне локализации опухоли.

N₂ — поражение ЛУ средостения на стороне повреждения и бифуркации трахеи.

N₃ — поражены ЛУ средостения, корня лёгкого и надключичные с обеих сторон.

М (от латинского metastasis — метастазы) — характеризует наличие отдалённых метастазов.

М_х — недостаточно информации для определения отдалённых очагов.

М₀ — отсутствуют признаки наличия отдалённых метастазов.

М₁ — имеются отдалённые очаги в виде отдельных опухолевых узлов.

М_1а — метастазы находятся в области грудной клетки, во втором лёгком, в плевре, перикарде, но не выходят за пределы грудной клетки.

М_1б — отдалённые очаги в любые органы ткани.

G (от латинского grade — класс) — отражает степень дифференцировки клеток злокачественного новообразования.

G_x — недостаточно данных для оценки распространения опухоли.

G₁ — высокодифференцированная.

G₂ — умеренно дифференцированная.

G₃ — низкодифференцированная.

G₄ — недифференцированная.

Нейроэндокринный

Развивается из клеток APUD системы, это единичные эндокринные клетки, разбросанные по всему организму.

Такая опухоль способна продуцировать гормоны и другие биологически активные вещества. Выделяю две разновидности (были рассмотрены в 2.2.1.):

• Типичный карцинойд.
• Атипичный карцинойд.

Неоперабельный

К нему относят тяжёлые, далеко зашедшие формы патологии. Противопоказания:

• множественные отдалённые метастазы;
• тяжёлое состояние пациента;
• возраст;
• прорастание опухоли в крупные сосуды и жизненно важные органы.

Операцию не проводят из-за высокого риска летального исхода или неэффективности. Лечение неоперабельных раков проводят при помощи:

• химиотерапии;
• лучевой терапии с микропрепаратами.

Цель процедур: уничтожение раковых клеток, улучшение состояния больного, уменьшение размера опухоли.

При положительном результате такого лечения можно рассматривать возможность проведения обязательного хирургического вмешательства.

Продолжительность жизни пациента с неоперабельным раком лёгких зависит от многих факторов:

• Вид и стадия опухоли.
• Состояние пациента.
• Получаемая терапия.

Она может достигать нескольких лет при вялотекущем процессе и качественном лечении.

Железистый или аденогенный

Или аденокарцинома (аденогенный), развивается из железистых клеток бронхов. В последнее время его количество резко возросло и составляет около 40–50% среди всех онкологических заболеваний лёгких. Его особенностью является высокая злокачественность, быстрое метастазирование и не связанная с курением этиология.

Бронхоальвеолярный

Очень редкий вид онкологии этого органа, для которого характерно развитие из эпителия терминальных бронхов и альвеол. Особенностью бронхиолоальвеолярной опухоли является её рост, она растёт одним слоем вдоль стенки альвеол и бронхиол без прорастания в них, не имеет собственной стромы, а в её качестве использует стенки дыхательных путей. Такая форма способна вызывать пневмониеподобный и диссеминированные поражения лёгких.

Фото 3. Опухоль в одном бронхе на снимке, при такой форме происходят различные поражения легких.

Бронхогенный

Является собственно раком этого органа. Он формируется из эпителиальной ткани бронхов. Его особенностью является разнообразие форм и вариантов развития и течения, рассмотренных в статье.

Светлоклеточный

Злокачественное новообразование, клетки которого при наблюдении в микроскопе имеют светлую пустую цитоплазму. Как правило, эта форма развивается в результате метастазирования рака почки, однако, очень редко может наблюдаться и первичная форма.

Диссеминированный

Характеризуется наличием множественных рассеянных по всему органу раковых очагов. Его особенностью является быстрое и тяжёлое течение.

Полезное видео

Из видео можно узнать некоторые полезные данные о классификации злокачественной онкологии рака легких.

Заключение

Классификация злокачественного новообразования лёгких имеет очень важное значение. Ведь от вида и стадии опухоли зависит дальнейшее лечение и прогноз. Поэтому каждый врач должен знать классификации рака, чтобы правильно интерпретировать диагноз и назначить лечение.