Полноценная жизнь с ХОБЛ: клинические рекомендации в зависимости от разных факторов

Федеральные клинические рекомендации для лечения хронической обструктивной болезни лёгких

В клинических рекомендациях 2016 года выделяют несколько важных целей терапии заболевания ХОБЛ:

1. устранение симптомов и улучшение качества жизни;
2. профилактика обострений для уменьшения будущих рисков;
3. замедление прогрессирования заболевания;
4. снижение летальности.

На основании этих целей разработана терапия заболевания лёгочной обструкции для облегчения состояния. Важным её аспектом является комплексный подход к терапии. Терапия заболевания ХОБЛ включает нефармакологические и фармакологические подходы.

На первое место в настоящем документе, как и в GOLD-2018 (Глобальная Стратегия по диагностике, ведению и профилактике Хронической Обструктивной Болезни легких или ХОБЛ) ставится отказ от курения. Отказ от вредной привычки станет благоприятным фоном для контроля заболевания ХОБЛ и поможет отсрочить серьёзные мероприятия в виде кислородной терапии.

Терапия медикаментами

Медикаментозное лечение заболевания ХОБЛ подразумевает приём следующих групп препаратов:

• бронходилататоров;
• комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС);
• длительно действующих бронходилататоров (ДДБД);
• ингибиторов фосфодиэстеразы-4;
• теофиллин;
• вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Выбор комбинации препаратов зависит от стадии заболевания ХОБЛ. При любой степени тяжести исключают факторы риска и проводят вакцинацию. Дополнительно используют различные препараты и их комбинации.

На поздних стадиях заболевания ХОБЛ развивается серьёзное осложнение состояния: хроническая дыхательная недостаточность. Основным проявлением служит гипоксемия, состояние, при котором снижается содержание кислорода в артериальной крови. Негативные последствия при состоянии гипоксемии:

• ухудшается качество жизни;
• развивается полицитемия (избыточная продукция форменных элементов крови);
• повышается риск сердечных аритмий во сне;
• развивается и прогрессирует лёгочная гипертензия;
• сокращается продолжительность жизни.

Минимизировать или полностью устранить негативные проявления ХОБЛ позволяет длительная кислородотерапия (ДКТ).

Ещё одним серьёзным показанием для ДКТ является развитие лёгочного сердца. Такое состояние развивается из-за повышенного лёгочного давления и приводит к сердечной недостаточности.

Фото 1. Пациент на кислородотерапии, данная процедура сокращает негативные проявления заболевания легких ХОБЛ.

Для процедуры в терапии используют не чистый кислород, а пропущенный через специальные пеногасители. Для большинства больных заболеванием ХОБЛ достаточна скорость подачи 1–2 л/мин. Иногда, при значительном ухудшении состояния и выраженной тяжести больного скорость увеличивают до 4–5 л/мин.

Гипоксемии всегда сопутствует гиперкапния, т. е. повышение в крови уровня углекислого газа. Данное состояние говорит о снижении вентиляционного резерва и является предвестником неблагоприятного прогноза с заболеванием ХОБЛ. Повышение углекислого газа в крови негативно отражается и на других органах и системах. Страдают функции сердца, головного мозга, дыхательной мускулатуры. Для борьбы с прогрессирующим ухудшением состояния используют вентиляцию лёгких.

Терапия вентиляции лёгких при ХОБЛ выполняется на протяжении длительного времени. Поэтому при условии отсутствия необходимости интенсивной терапии ИВЛ используют в домашних условиях (длительная домашняя вентиляция лёгких ДДВЛ).

Для терапии ДДВЛ ХОБЛ чаще используют портативные респираторы. Они малогабаритные, относительно дешёвые, просты в употреблении, однако, они не способны оценивать тяжесть состояния пациента.

Подбор режима дозирования кислорода и скорость подачи проводится в стационаре. В дальнейшем обслуживание аппаратуры специалистами проводят на дому.

Препараты, рекомендованные при ХОБЛ

При выборе терапии важно точно установить тяжесть состояния. Для этого, помимо диагностики, существуют международные шкалы (CAT, mMRC) и вопросники для диагностики ХОБЛ. Современные классификации делят заболевание ХОБЛ на 4 класса.

В зависимости от группы заболевания ХОБЛ для терапии подбирают комбинации препаратов. В представленных схемах приведены международные непатентованные названия лекарственных средств.

• Группа A: короткодействующие бронходилататоры (сальбутамол или фенотерол).
• Группа B: длительно действующие антихолинрегики (ДДАХП: тиотропия бромид, аклидиния бромид и др.) или длительно действующие β₂-агонисты (ДДБА: формотерол, сальматерол, индакатерол, олодатерол).

Фото 2. Препарат Спирива Респимат с одним картриджем и ингалятором, 2,5 мкг/доза, от производителя Boehringer Ingelheim.

• Группа C: ДДАХП либо применение комбинированных препаратов ДДАХП+ДДБА (Гликопиррония бромид/индакатерол, Тиотропия бромид/олодатерол и др.).
• Группа D: ДДАХП+ДДБА, возможна и другая схема ДДАХП+ДДБА+ИГКС. При часто повторяющихся обострениях терапию дополняют рофлумиластом или макродидом.

Национальные рекомендации по вакцинации для предотвращения инфекционных заболеваний

Вакцинация является одним из компонентов терапии заболевания ХОБЛ, причём её проведение показано при любой степени заболевания. Так как естественная устойчивость организма к инфекциям падает, то в эпидемически неблагоприятные периоды пациенты с ХОБЛ легко заболевают.

Это сказывается на течении основного заболевания, отмечается заметное ухудшение состояния, а инфекционное заболевание протекает с рядом осложнений. В частности, развивается дыхательная недостаточность, с необходимостью в респираторной поддержке.

По данным литературы, основное место в развитии инфекционных обострении заболевания ХОБЛ занимают бактериальные возбудители. Вирус гриппа вызывает обострение заболевания ХОБЛ как самостоятельно, так и способствуя присоединению бактериальной флоры.

Согласно рекомендациям Национального и Российского респираторного общества, в стандарт ведения пациентов с заболеванием ХОБЛ входит вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Данные мероприятия не требуют специфической медикаментозной подготовки больных. Противогриппозная вакцина снижает тяжесть течения заболевания ХОБЛ на 30–80%. Вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной проводится всем больным с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам с состоянием ХОБЛ при ОФВ₁ <40% должного.

Существуют две схемы вакцинации:

• Ежегодная однократная. Проводится в осенний период, предпочтительно в октябре или первой половине ноября.
• Ежегодная двукратная вакцинация проводится в наиболее эпидемически неблагоприятные периоды: осенью и зимой.

Практические советы для пациентов с ХОБЛ: как жить с заболеванием

Чтобы улучшить качество жизни с ХОБЛ, надо соблюдать следующие практические советы: диету, учитывать географический климат и физические нагрузки, посещать школу здоровья.

Диета: особенности питания

Питание является важным элементом в улучшении качества жизни больных с заболеванием ХОБЛ. В результате заболевания в организме происходят перестройки, в результате чего продукты хуже усваиваются, а их метаболитов порой бывает недостаточно.

К тому же, часть пациентов отказывается от приёма пищи, испытывая трудности при глотании и пережёвывании. Это в большей степени относится к лицам с тяжёлой степенью ХОБЛ.

Питание при ХОБЛ должно соответствовать следующим требованиям:

• Общая энергетическая ценность всех приёмов пищи за день должна составлять от 2 600 до 3 000 ккал.
• Продукты должны быть богаты белами, причём преобладать в рационе должны животные белки. В абсолютных цифрах в сутки необходимо потреблять 110–120 г белка.
• Жиры не должны превышать 80–90 г.
• Углеводы должны быть на физиологическом уровне (примерно 350–400 г в сутки). Снижение потребления углеводов предусматривается только в период обострения.
• В рационе должно быть много фруктов, ягод, овощей. Они служат источниками витаминов и антиоксидантов. Несмотря на то что рыба также обладает этими свойствами, к её употреблению следует относиться осторожно, особенно лицам с аллергией в анамнезе.
• Ограничивается потребление поваренной соли до 6 г в сутки.
• При сердечно-сосудистых патологиях показано ограничение свободной жидкости.

В качестве примера приведём возможный рацион для пациентов с заболеванием ХОБЛ:

• Завтрак: 100 г нежирного творога, 1 яблоко, 1 кусочек зернового хлеба, 2–3 кусочка сыра (не жирный), чай.

Фото 3. Обезжиренный творог и несколько кусочков яблока в тарелке подходит для завтрака для пациентов с ХОБЛ.

• Ланч: стакан фруктового сока, 50 г отрубей.
• Обед: 180 г рыбного (мясного) бульона, 100 г отварной говяжьей печени (или 140 г говяжьего мяса), 100 г отварного риса, 150 г салата из свежих овощей, стакан напитка из сушёных ягод (например, из шиповника).
• Полдник: 1 апельсин.
• Ужин: 120 г отварной чечевицы, котлеты паровые куриные, салат из свёклы с орехами, чай с сухофруктами.
• На ночь: стакан кефира (нежирного).

Допустимые физические нагрузки

Больным ХОБЛ рекомендовано проводить лёгочную реабилитацию и терапию. Одним из её компонентов являются умеренные физические тренировки.

Основная цель тренировок как терапии ХОБЛ– улучшить состояние дыхательной мускулатуры, что благоприятно сказывается на общем состоянии и качестве жизни при ХОБЛ.

Такие занятия способны уменьшить степень одышки.

План тренировок разрабатывается индивидуально в зависимости от возраста, сопутствующих патологий со стороны других систем и степени тяжести ХОБЛ. В основном используют занятия на беговой дорожке или велоэргометре. Оптимальное время 10–45 минут.

В качестве дополнительной терапии можно использовать ЛФК. Комплекс тренировок может включать как общие мероприятия, так и специфические, направленные на дыхательную мускулатуру. При таком дополнении важно помнить, что физические тренировки должны приносить пользу, а не выматывать пациента и нести дискомфорт. Не стоит избыточно нагружать больного и работать на износ.

Географический климат пациентам

Наиболее благоприятными климатическими условиями для людей с заболеванием ХОБЛ является:

• 

  Морской воздух и умеренная влажность воздуха, например, побережье Чёрного и Азовского морей.
• Тёплый климат: Приморский, Краснодарский или Ставропольский край.
• Горный климат: Кисловодск, Пятигорск, Горный Алтай.
• Населённые пункты, удалённые от предприятий промышленности.

Больным с заболеванием ХОБЛ не рекомендуется находиться в районах с жёстким климатом: северные и восточные районы страны.

Школы здоровья для больных

После выбранного комплекса мероприятий терапии пациента обучают действовать в экстренных ситуациях, следить за состоянием здоровья, правильно употреблять лекарственные средства. Для этого в медицинских учреждениях открываются специальные школы для больных с заболеванием ХОБЛ.

Курсы бывают разными, в зависимости от медицинской организации. Они могут состоять из 8 занятий по 90 минут, либо быть трёхдневными, по 120 минут.

Курсы позволят вам значительно проще справляться с заболеванием ХОБЛ, а также более длительное общение со специалистами поможет отказаться от курения и уже в самом начале терапии улучшить состояние и прогноз на будущее.

Полезное видео

Из видео можно узнать, в чем отличие ХОБЛ от других заболеваний дыхательной системы, причины развития патологии.

Заключение

Главная задача больных ХОБЛ – придерживаться правильного питания, отказаться от курения и внимательно подходить к терапии. При соблюдении рекомендаций и бережной заботе о своём здоровье можно добиться минимальных проявлений заболевания и жить полноценной жизнью с ХОБЛ.