Туберкулёз, причины, лечение
Туберкулёз, причины, лечение
История болезни по терапии – документ пациента, раскрывающий клиническую картину заболевания и отражающий работу лечащего врача, его профессионализм, наличие клинического мышления и умения создавать логическую структуру из полученных в ходе обследования данных.
Принципы составления истории болезни – структурирование сведений, полученных в ходе комплексного обследования, их оценка, постановка диагноза на основании результатов диагностических мероприятий, составление схемы терапевтического лечения и прогноз результатов.
План истории любого заболевания, в том числе и ХОБЛ, состоит из четко определенных пунктов:
В этот пункт входят паспортные данные, возраст, пол, национальная принадлежность, профессия и место работы, контактный телефон и домашний адрес пациента с ХОБЛ.
За этим следуют дата и время поступления в медицинское учреждение и предположительный диагноз, с которым больной доставлен в больницу (он может быть поставлен врачом скорой помощи при первичном обращении либо медучреждением, в котором пациент уже проходил лечение, тогда в истории значится не только предварительный, но и клинический диагноз).
Документируются жалобы пациента, которые и послужили причиной его обращения к врачу. К каждой жалобе прилагается подробная характеристика, например, локализация неприятных ощущений, связь с изменением физических нагрузок. При обращениях с ХОБЛ больные чаще всего жалуются на повышенную температуру, одышку, кашель с мокротой или без, приступы удушья, отечность, общую слабость и головокружение.
Со слов больного описывают течение болезни, когда появились первые симптомы, обстоятельства при которых пациент заболел, периодичность появления симптоматики.
Обязательно прослеживают динамику развития болезни, то есть постепенное изменение признаков патологии со времени появления и до настоящего момента, указывают обстоятельства, которые способствовали обострению болезни. При хронических болезнях указывают ранее поставленные диагнозы, лечение и его результативность, осложнения после терапии медикаментами (при наличии).
В этом пункте кратко указывают биографические сведения, семейное положение, наличие вредных факторов на работе, наследственные и перенесенные в детстве болезни, вредные привычки. При наличии аллергии, указывают, какие аллергены ее вызывают, обязательно вносят информацию о перенесенных ранее операциях или сопутствующих болезнях, если такие есть.
Общий осмотр описывает состояние больного на момент приема. Сюда входит измерение температуры тела, прощупывание лимфатических узлов, определение состояния сознания и организма в целом, осмотр слизистых и кожного покрова, проверка реакции зрачков, а также данные о состоянии скелета и суставов.
Данные осмотра и проверки систем жизнедеятельности организма поэтапно вносят в историю болезни. Сюда входит информация о работе:
Основываясь на жалобах больного и обследования, ставят предварительный диагноз. В зависимости от тяжести протекания и симптомов, врачи разделяют ХОБЛ на 4 стадии:
I степень — умеренное течение болезни, при котором обструктивные изменения незначительны, присутствует постоянный кашель, мокрота отхаркивается;
II степень — средней тяжести, когда болезнь начинает прогрессировать, сильнее выражены обструктивные изменения, больной задыхается при движении (ходьбе), с увеличением физической активности появляются клинические признаки;
III степень — тяжелое течение болезни, при котором поток воздуха на выдохе ограничен, больной задыхается при любой физической активности, все чаще происходят обострения, на такой стадии ХОБЛ считается очень опасным;
Фото 1. Схема легких при хронической обструктивной болезни легких на поздних стадиях. Изменяются бронхи и альвеолярные мешочки.
IV степень — течение болезни очень тяжелое, обструктивные изменения бронхов настолько сильные, что могут привести к летальному исходу. Стадия болезни характеризуется появлением дыхательной недостаточности и легочным сердцем.
Важно! Кроме стадии ХОБЛ, в предварительном диагнозе указывают возможные осложнения (эмфизема легких, дыхательная недостаточность) и наличие обострения.
Этот пункт включает все необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования состояния больного с ХОБЛ:
Справка. При наличии сопутствующих заболеваний назначают также дополнительные методы обследования.
После проведения мероприятий по перечню, следует обработка результатов всех анализов и процедур.
Основываясь на данных комплексного обследования, выносят заключительный диагноз с указанием осложнений болезни или обострения (при наличии).
В нем находится план терапевтических мероприятий, даты назначения и отмены лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ. Подробно расписывается способ приема медикаментозных средств при болезни (внутривенно, внутримышечно, внутрь), время приема и их концентрация.
Фото 2. Пример листа назначений. Он содержит сведения о пациенте, дате назначения и отмены лекарств и их наименовании.
Прогнозируют полное или неполное выздоровление, в случае с ХОБЛ полное выздоровление невозможно, так как заболевание хроническое, и дают прогноз, касающийся трудоспособности. Рекомендуют профилактические меры и лекарственные препараты во избежание обострений болезни.
Состоит из краткого содержания полной истории болезни. Содержит:
При средней степени тяжести ХОБЛ в фазе обострения у больных отмечают слабо выраженную охриплость голоса и появление коробочного звука над поверхностью легких при сравнительной перкуссии. Дыхание жесткое во всех отделах легких, слышны хрипы. Возникает одышка и кашель с мокротой.
Показатели ОАК при ХОБЛ могут быть следующими:
ОАМ при ХОБЛ:
Исследование мокроты при ХОБЛ:
Комплексная терапия при ХОБЛ средней тяжести включает антибактериальные (амоксициллин), бронхолитические (беротек, сальбутамол, атровент) препараты, лазолван.
В период реабилитации также назначают физиотерапевтические процедуры и ЛФК.
Внимание! Если ингаляционного лечения ХОБЛ и приема препаратов внутрь недостаточно, назначают внутривенный прием теофиллина или аминофиллина.
У пациента с тяжелой степенью ХОБЛ наблюдается постоянный кашель, одышка, грудная клетка утрачивает эластичность, выражена ее деформация (эмфизематозная форма). Дыхание может быть смешанным, фазы вдоха и выдоха удлиненные. В легких слышны хрипы разной тональности, с обеих сторон грудной клетки ослаблена бронхофония. На III стадии болезни отмечают появление таких осложнений, как недостаточность дыхания разной степени, сопутствующие болезни — эмфизема легких. Результаты лабораторных исследований могут быть следующими:
ОАК при ХОБЛ тяжелой степени тяжести:
ОАМ при ХОБЛ тяжелой степени тяжести:
Желтая, прозрачная, реакция кислая, плотность — 1030, белок — 0,086%, глюкоза — 1%, эпителий переходный — 1—2 в п/з, лейкоциты — 2—4 в п/з, эритроциты не имеют изменений — 0—1 в п/з, цилиндры гиалиновые — 0—1 в п/з.
Фото 3. Пример результата общего анализа мочи пациента. По нему изучаются сведения о состоянии больного.
Исследование мокроты при ХОБЛ тяжелой степени тяжести:
Мокрота слизисто-гнойная, серого цвета, вязкая, присутствует большое количество альвеолярных клеток, цилиндрический эпителий — 5—7 в п/з, плоский эпителий — 3—4 в п/з, лейкоциты — 30 в п/з, кристаллы Шарко-Лейдена не найдены.
Терапия на III стадии ХОБЛ включает применение бронходилаторов (Serevent), небулайзеротерапии, прием Преднизолона, антибектериальное лечение (макропен), кислородотерапию и муколитические препараты (лазолван). В период ремиссии назначают физиотерапию и ЛФК.
При тяжелом обострении ХОБЛ ярко выражен бронхообструктивный синдром, при этом наблюдается нехватка воздуха при дыхании, которая воспринимается пациентом как одышка. Кашель сухой, малопродуктивный, жесткое дыхание и хрипы, дыхательная недостаточность появляется при малейших физических нагрузках. Результаты исследований следующие:
ОАК при обострении ХОБЛ:
ОАМ при обострении ХОБЛ:
Удельный вес — 1014, светло-желтая, реакция нейтральная, прозрачная, обнаружены следы белка, переходный эпителий — 1—2, лейкоциты — 4—6 в п/з, эритроциты и глюкоза отсутствуют.
Анализ мокроты при обострении ХОБЛ:
Мокрота вязкая, сероватая, лейкоцит — 10—20 в п/з, эритроциты — 0—1 в п/з, элементы бронха — 0—1 в п/з, грибковая флора смешанная, умеренная.
Спирометрия:
Признаки дыхательной недостаточности II-III степени ХОБЛ.
При тяжелом течении и обострении ХОБЛ назначают палатный режим, ингаляции (серетид дискус — салметерол и флутиказона пропионат), моксифлоксацин, бромгексин, при приступах удушья назначают беротек ингаляционно.
Карта вызова — это официальный документ, который заполняется в соответствии с установленными Минздравом правилами.
Кроме набора стандартных данных, включающих номер бригады, время и место вызова, причину и т.д., врач скорой помощи вносит в документ все необходимые сведения, касающиеся больного (ФИО, возраст, пол, вид вызова).
Детально описывается симптоматика, жалобы, состояние больного.
Кроме общей информации (паспортных данных, места регистрации, профессии, возраста, социального статуса, жалоб на момент осмотра), для больных ХОБЛ карта вызова скорой помощи должна содержать сведения о длительности хронической болезни, частоте обострений, сопутствующих заболеваниях, то, как часто больной вызывают СМП. Врач СМП описывает длительность приступа удушья, то, какие лекарства принимал больной до приезда врачей, наступило ли облегчение и как быстро.
После проведения осмотра и оказания помощи врач описывает объективное состояние больного (степень тяжести, частоту дыхания, наличие хрипов и качества дыхания, давление, пульс, температуру, работу сердца) и ставит диагноз.
Затем документируется, какими препаратами оказана помощь, как быстро удалось купировать приступ. Судя по состоянию больного, в карте указывают, оставлен ли он на дому или госпитализирован.
Посмотрите видеоотрывок из передачи «Жить здорово», в котором рассказывается об особенностях ХОБЛ.
В заключение стоит сказать, что правильность заполнение истории болезни и карты вызова медицинской помощи влияет на дальнейшее лечение больного и свидетельствует о компетентности врача. Документы составляются по установленному плану, карта вызова СМП заполняется по форме №110/у, утвержденной Минздравом России в 2009 году, а форма истории болезни едина для всех медучреждений, она была установлена еще в 1929 году Наркомздравом РСФСР.
Интернет-журнал о туберкулёзе, болезнях лёгких, анализах, диагностике, лекарствах и другой важной информации об этом.
О сайте | Контакты | Политика конфиденциальности | Пользовательское соглашение
Информация предоставляется исключительно в справочных целях. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.
